Supermoto X Fest

16 - 17 Juillet 2016 Mécaglisse Infos: 819.424.3324

Fiche pré-inscription Supermoto X Fest 2016

 

MECAGLISSE QUEBEC INC.

1253 Chemin Dufresne, Notre-Dame-de-la-Merci (Québec) JOT2AO

Téléphone : 819-424-3324  Fax : 819-424-1424 

Courrier électronique : info@mecaglisse.com

 

Supermoto X Fest 16 - 17 Juillet  2016

 

Formulaire de pré-inscription

 

Prénom – Nom : ……………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………

Ville : ……………………………………………………..   Code Postal : ………………………

Tél :…………………………………..Courriel :………………………………………………….

 

Moto / VTT :

Marque : ……………………….            Modèle : ……………………….

 

Numéro de course : ……….       2ème choix : …………. (si le 1er numéro est déjà pris)

 

Commanditaires : ………………………………………………………………………….

 

Licence* : …………………………………………………………………..  # ……………...

 

*Licence obligatoire pour cet événement (Supermoto Qc, Supermoto Ont., SMEC)

Licences en vente sur place par Supermoto Québec en vente: 60$ / saison 2016 ou 40$ / licence d’un jour

 

Cochez la ou les cases choisies

 

Tarifs courses (2jours): Samedi 16 Juillet +Dimanche 17 Juillet 2015

 

*     Forfait Pro* (2 jours):                                                                              120.00$

*     Forfait autres classes (2 jours):                                                               100.00$

 

*     Supplément 2ème classe Pro*:                                                                75.00$          

*     Supplément 2ème classe (autres):                                                           55.00$

 

£ Débutant  

£ Amateur 

£ + 35                                                                            

£ Asphalte Pro

£ Asphalte Amateur                                                   

£ Pro

£ Quad Amateur                                                                

£ Quad Pro

                                                       

 

Tarifs sans pré-inscription après le 7 Juillet : 150 $ (catégories experts) – 130 $ (autres catégories)  - 2ème classe 60$

 

 

TOTAL À PAYER : ……………$

L’original de ce formulaire est à renvoyer par la poste (courriel scanné ou fax pour les paiements par carte de crédit) , dûment rempli et signé pour être validé avant le 7 Juillet 2016. L’inscription ne sera effective qu’à réception de ce document accompagné du règlement intégral (chèque à l'attention de Mécaglisse Québec). Pour les paiements par carte de crédit, un frais administratif de 5$ s'applique en supplément.

£ Visa   ou £ Mastercard     # de carte : ………………………………………  Expiration : ……… / ………..

Nom du titulaire de la carte : …………………………………………………… Signature du titulaire: ...................................................................................

Cancellation et remboursement :

La cancellation et le remboursement seront possibles à condition d’aviser l’organisateur par écrit (poste ou courriel) avant le 7 Juillet 2016. Un montant de 50.00$ sera conservé comme pénalité pour toute annulation après ce délai.

Date : ……………………..                                                  Signature : …………………………..